在临证中见真知，在病案中传薪火！
「随诊日记」以案说医，深度剖析病案，还原诊疗思维，传承中医精髓，架起与读者沟通的桥梁 ！
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肝病的种类繁多，而“肝硬化”在肝脏疾病中是属于比较危重的疾病，它虽不像肝癌一样具有直接的生命威胁性，但却是肝脏功能逐步衰竭的“慢性杀手”。若置之不顾，随着病情发展，患者就很可能会出现腹水、消化道出血、肝性脑病等严重并发症，甚至演变为肝癌。
我们今天要讲的这起肝硬化的病案，患者出现的胁肋胀痛、身目黄染、下肢浮肿等，都是肝硬化表现的典型症状。在中医看来，肝主疏泄，若肝气郁滞，则如江河壅塞，水湿停聚，久而化热成瘀，终致胁肋胀痛、黄疸显现。其病机关键在于肝郁气滞、瘀血阻络、湿热蕴结。
在治疗上我认为就如同“治水”一样，既要疏浚瘀滞，又需固护堤防。肝气郁结时就要“开闸泄洪”；湿热瘀阻时就需“清淤通渠”；脾虚水泛时就要“筑堤固坝”。把握好“疏”与“固”的平衡，方能水到渠成！
下面一起看看我是如何治疗这个肝硬化患者的，希望我的诊疗思路能够帮到大家。
病案详情
41岁的卢先生，面色晦暗，瘦得只剩一把骨头架子，自从两年前被确诊为“乙肝肝硬化”以来，就一直未系统治疗过。近三个月来，他的右侧胁肋莫名的胀痛，稍微一劳累疼痛就加重了，皮肤和眼睛也开始渐渐发黄，就连大小便都出现了异常。更让他不安的是，胸前竟出现数枚蜘蛛痣，刷牙时牙龈莫名渗血。本以为这些症状就已经很糟了，没想到一周前他的病情突然加重，脸上变得更黄了，胁痛也如刀绞一般放射至后背，连晚上翻身都困难，下肢也开始浮肿起来。
【患者】卢某，男，41岁
【主诉】胁肋胀痛、身目黄染伴乏力纳差3月，加重1周
【现病史】患者2年前发现“乙肝肝硬化”，近3月出现右侧季肋区持续性闷胀刺痛，劳累后加重；皮肤及巩膜轻度黄染（血清总胆红素↑），小便黄如浓茶；晨起口苦明显，舌苔黏腻不爽。食欲不振，餐后脘腹胀满，大便溏薄（日行2-3次）；双手大小鱼际赤红，前胸散在蜘蛛痣；触诊肋下2cm质硬包块；活动后气短心悸，体重下降3kg；刷牙时牙龈渗血，手掌灼热；夜寐盗汗。近1周黄疸加深，胁痛放射至后背，夜间难以转侧。
【刻下症】面色晦暗无华，形体消瘦，巩膜黄染，双下肢轻度凹陷性水肿。舌质紫暗边瘀斑，舌下络脉迂曲，苔黄腻微干；脉弦细涩。
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张胜兵老师辨证施治
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辨证：剥茧抽丝 辨证论治
卢先生右侧肋骨下方经常闷胀刺痛、干活累了就更难受的情况，其实是“肝气郁结”引起的。就像交通堵塞车子开不动一样，肝主疏泄，当肝脏调节情绪和气血流动的功能失调时，就会在这个肝经经过的部位形成“气滞血瘀”。正所谓“不通则痛”，这种淤堵就会产生刺痛感。
他皮肤和眼白发黄、小便颜色像浓茶一样深的情况，是“黄疸”的表现。这主要是因为体内有湿热，这些湿热聚集在肝胆和脾胃区域，就像蒸笼里的热气把胆汁“蒸”出来了一样，导致胆汁外溢到皮肤和尿液中，所以会出现发黄。肝胆湿热往上走，走到了嘴里就会出现口苦；走到了脾胃就会影响消化系统，湿浊内生，所以舌苔黏腻不爽，包括他胃口不好、吃完饭肚子胀、稍微活动就心慌气短、体重明显下降、人变得消瘦，这些都说明他的脾胃功能比较虚弱，身体的气血不足。
脾胃不好自然运化能力就会下降，水分代谢也会失常，肠道里积了多余的水湿所以才会大便稀软。双腿轻微按压后出现凹陷水肿，也是脾胃运化水湿的功能减弱的表现，就像排水系统出了故障，水液泛滥到皮肤组织里。
那为什么胸前会出现蜘蛛痣呢？这就是肝脏问题的常见表现。中医认为，这是由于长期情绪不畅或肝气郁结，导致气血运行受阻，淤血滞留在皮肤表面而形成的。
牙龈出血、手掌发热、夜间盗汗，这些又说明了什么问题呢？牙龈出血是身体内部有股“热气”在扰乱血液的正常运行，导致血液不按常规流动而外溢；手掌发热说明体内湿热较重，就像体内有个小火炉在持续烘烤；夜间盗汗是因为长期肝病消耗了身体的阴液，导致阴阳失衡，虚火内生，就像烧水时水快烧干了蒸汽反而更旺一样。
观其舌象及把其脉象，他的舌头发紫有瘀斑、舌下血管迂曲，加上脉象弦细涩，这些都说明卢先生体内瘀血阻络、湿热内蕴、肝郁血虚。
治则：清热化瘀 益气疏肝
综上所述：西医诊断为乙肝肝硬化，中医诊断为黄疸、肝积，证型为湿热瘀阻、气血亏虚，应以清热利湿，活血化瘀，软坚散结，益气养血为治则，拟方为张氏乙肝转阴秘方、五仙散加减。以下为我的开方：
鸡骨草30g、鬼针草30g、地耳草30g、绵茵陈10g、北柴胡10g、白花蛇舌草15g、半枝莲15g、炙甘草10g、醋五味子10g（张氏乙肝转阴秘方加减）、郁金10g、干姜6g、炒山楂10g、麸炒神曲10g、炒麦芽10g、炒谷芽10g、炒鸡内金10g、醋鳖甲30g、丹参30g、红花10g、白芍10g、当归10g、茯苓15g、。共7帖,水煎服，每天三次（tid）,共7天。
方解：自创秘方 祛邪扶正
鸡骨草、鬼针草、地耳草均有清热解毒、利湿退黄之功，可清除体内湿热之邪，改善身目黄染症状；绵茵陈为清热利湿退黄之要药，能清肝胆之湿热，使湿热从小便而出，四药合用，增强清热利湿退黄之力。
北柴胡疏肝解郁，条达肝气，为疏肝解郁之要药；郁金活血止痛，行气解郁，既能活血化瘀，又能疏肝理气，二药配伍，共奏疏肝理气、活血止痛之功，可缓解胁肋胀痛症状。
白花蛇舌草、半枝莲均有清热解毒、散结消肿之功，可辅助清热利湿药清除体内湿热之邪，同时具有一定的抗肿瘤作用，对于乙肝肝硬化可能存在的癌变倾向有一定的预防作用。
醋五味子收敛固涩，益气生津，补肾宁心，可收敛耗散之气阴，改善患者气短心悸、夜寐盗汗等症状。
干姜温中散寒，在此方中可防止清热利湿药过于寒凉损伤脾胃阳气，起到反佐作用，同时有助于温运脾阳，改善脾胃功能。
炒山楂、麸炒神曲、炒麦芽、炒谷芽、炒鸡内金为我所创的五仙散，为消食化积常用组合，可增强脾胃消化功能，促进食物消化吸收；炒鸡内金健胃消食，涩精止遗，进一步改善患者食欲不振、餐后脘腹胀满等症状。
醋鳖甲咸软善走，能软坚散结，消散肋下质硬包块，同时具有滋阴潜阳之功，可改善患者阴虚症状。
丹参活血化瘀，通经止痛，为活血化瘀之要药；红花活血通经，散瘀止痛，二药配伍，增强活血化瘀之力，改善肝脏血液循环，消散瘀血，缓解胁肋刺痛症状。
白芍养血柔肝，缓急止痛；当归补血活血，调经止痛，二药合用，既能养血柔肝，又能活血止痛，与活血化瘀药配伍，可防止活血化瘀药伤及气血，同时改善患者气血不足症状。
茯苓健脾渗湿，宁心安神；炙甘草补脾益气，调和诸药，二药配伍，增强健脾益气之功，调理脾胃功能。
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后记：
以上病案患者病程迁延，证属湿热瘀阻、气血亏虚，呈现虚实夹杂、标本交错的复杂态势。在治疗中需在“攻邪”与“扶正”间寻找平衡，把握“疏肝不忘健脾，化瘀兼顾养阴”的治疗尺度。慢性肝病治疗非一日之功，需步步为营，方见生机。
看完本次病案，提醒各位读者朋友们，未经中医辨证诊治，不得完全照搬文中的治疗方案。身体如果有不适的一些症状，请尽快找医生诊治，以免贻误病情。
下期病案预告：
【患者】 郭某，男，55岁
【主诉】进行性吞咽困难伴胸骨后疼痛3月，加重伴口干口苦、失眠1周。
【现病史】患者3月前无明显诱因出现吞咽干硬食物时梗阻感，初未在意。后症状持续加重，渐至进食半流质亦感胸骨后灼痛，痛如锥刺，固定不移，需缓慢咽下方可缓解。外院胃镜检查示食道中段菜花样溃疡型肿物，病理确诊为食道鳞状细胞癌；胸部CT提示双肺多发微小结节，腹部超声示肝右叶囊肿、左肾囊肿（肝右叶2.1cm，肾左极1.8cm）。近1周来，病情急剧进展：持续性口干口苦，尤以晨起为甚，入睡困难，寐浅易惊醒，两胁胀满窜痛，情绪抑郁焦虑，烦躁易怒，喉间黏痰胶着难咯，时有恶心欲呕，脘腹胀满痞硬，食欲全无，偶有嗳气反酸，大便秘结如羊屎，3-4日一行，小便短赤灼热。舌红苔黄腻，脉滑数。
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